前列腺癌是一种惰性肿瘤,往往持续几十年。与其他癌症相比,它的潜伏期非常长,多见于60岁以上的老年男性,随着医疗卫生水平的逐渐提高,期望寿命的增加,前列腺癌逐渐引起人们的重视。可它究竟是如何从默默无闻的
2024年3月14日,世界第十九个肾脏病日。肾脏作为人的泌尿系统里最重要的脏器,想要它好好工作,不光需要保护好肾脏组织和形态,更要保护好肾脏的功能,此外还需要定期检查,尤其是对肾脏肿瘤早诊早治。今天上海交大一院李文智主任机器人微创治疗团队在疑难肾癌的诊治上深耕多年,今天就给大家分享几个李主任治疗组“能打肾仗”精彩案例。“医生,患者家属找你,需要您尽快过去看一下”,刚出手术室就收到责任护士打来的电话。上周李文智主任微创治疗团队完成了接近20台机器人辅助手术,这位患者就是其中一例成功进行了复杂肾肿瘤的极致保肾手术。这位呼叫医生床旁查看的患者,70岁,肿瘤位于左肾上级紧贴肾门部,直径接近7cm,在达芬奇机器人辅助下成功进行了微创保肾手术,肿瘤包膜完整,缝合确切,术中特色低温技术保护肾功能,术后每日引流少于50ml,第1天就已通气,今天术后第4天嘱咐下床,已计划拔掉引流管明日出院。脑海中马上浮现出这位患者的情况,心中顿时紧张起来,患者虽然成功保肾,但是缝合创面大,比同天手术的患者已经晚了1天下床,术后出血风险仍然比较大。顾不得一天手术的疲惫,马上从手术室直奔病房,到了床边却看到患者正与家属悠闲的聊天,这时患者家属拿出锦旗以感谢医生精湛的手术技术和护士们无微不至的护理。原来是虚惊一场,此刻,患者及家属的理解与认可深深的打动了我们,这是作为医生的最高荣誉,是医生的价值此刻得到的至高无上的肯定。上面这位患者只是上周接受机器人辅助肾部分切手术患者的其中一位。肾部分切除术(partialnephrectomy,PN)要求在尽可能不残留肿瘤组织及保留患病肾脏的前提下完整切除肿瘤。在复杂、疑难性肾肿瘤行保肾手术,手术难度极大,对主刀团队及护理团队的专业性要求极高。何为复杂性肾肿瘤?我们认为其特点大致包括肾门部及肾窦内肿瘤、中央型内生型肾肿瘤、双肾肿瘤、解剖性或功能性孤立肾肿瘤合并各种系统性疾病(凝血异常如特发性血小板减低等)、肿瘤紧邻肾血管和集合系统(<5mm)、被肾动静脉或肾盂集合系统包绕或穿透、RENALScore≥8、合并先天性畸形、肾周脂肪皂化粘连。随着医学影像学技术、微创技术的发展以及患者“去瘤保肾”需求的增加,最新欧洲及美国指南工作组推荐针对T1a和T1b期的肿瘤,肾部分切除是金标准,对于部分T2期患者,在进行充分评估后也建议采取肾部分切除术,甚至可以进一步扩大指征为极致保肾。具体手术方式的选择可以通过R.E.N.A.L.评分系统进行评估,尽可能实现“trifecta”原则,最大限度地保护患者肾功能,提高生存质量。术者需严格把握保肾的指征,做到保留功能性肾单位与瘤控效果的平衡。从患者实际情况和肿瘤的复杂情况出发,内外科综合治疗,多学科密切合作,重视糖尿病、高血压等内科疾病对肾单位的功能损害。上周机器人手术,李主任团队还成功完成了多种特色精准化手术方案的机器人辅助前列腺癌根治手术,采用了包括经前入路VIP技术、后入路Bocciardi技术、侧入路Gaston技术、改良HOOD技术、单孔腹膜外技术、单孔经膀胱技术以及经会阴技术等术式。前列腺癌手术方式经历了开放手术、传统腹腔镜手术、机器人辅助微创手术的三个“里程碑”式的发展。传统术式包括经腹腔和经腹膜外,近年来上述改进术式的特点与优势已被广泛的验证和认可。前列腺恶性肿瘤患者病情分期与身体条件不尽相同,对性功能、控尿及肿瘤控制等要求也有不同,非常需要经验丰富的医生制定精准化的手术方案,从而采取最适合的手术入路,以实现精准化的手术治疗。
近期,李文智教授成功为一外籍(Rh阴性血)前列腺癌患者实施机器人前列腺癌根治术。李文智教授接诊一位60岁的外籍患者。三月前因血尿在外院就诊,穿刺诊断为前列腺癌,经一个月的内分泌治疗拟行手术治疗。多方打听、网上咨询,来到我院李文智教授专家门诊。检查发现其为Rh阴性血型,这种血型因少见也被称为“熊猫血”。这意味着术前备血可能需要更长的等待时间。为了缩短患者住院周期,医生考虑术前收集患者血液后术中需要时回输,结合其血红蛋白150g/L,符合术前自体采血回输指证的条件。我们与麻醉科就自体血回输相关事宜沟通,积极为该患者行术中准备。在积极术前准备后,为该患者实施机器人前列腺根治性切除术,麻醉医生从桡动脉出采集自体血400ml,有了这些备血,手术有条不紊的进行。术中根据患者自身情况决定对患者实施机器人顺行双保前列腺癌根治术。所谓顺行双保根治术,就是顺行地把前列腺从筋膜间,甚至筋膜内解剖切除,不去缝扎DVC(阴茎背深静脉丛),也不打开盆底筋膜,这样解剖更清楚,使得筋膜外的神经、血管得到最大限度的保护。这样做既能保性神经,又保控尿神经的根治术,使患者术后控尿恢复的更快。在吻合尿道膀胱时又仔细地查看了患者的膀胱内情况,意外发现患者在患有前列腺癌的同时,合并有膀胱肿瘤,在膀胱左侧壁发现两枚肿瘤,最大约1.5cm。完整地切除了膀胱内病变,同时顺利吻合患者的膀胱尿道。经过近1小时的精准、精细的操作,手术顺利结束。术中出血50ml,手术结束麻醉师将患者自体血重新输回患者体内。术后在泌尿外科医务人员的精心治疗及护理下,患者恢复顺利。术后第2天便拔除了伤口引流,第3天开始室外晨跑,第5天拔出导尿管,能即时控尿。患者和家属专程送来锦旗和感谢信,感谢李文智教授团队大医精诚,医者仁术。
前列腺癌根治手术(Radicalprostatectomy,RP)是临床局限性前列腺癌(clinicallylocalizedprostatecancer)的标准治疗方案。通常早发现、早诊断、早手术的
复杂性肾肿瘤手术治疗一直以来是泌尿外科医生的难题。李文智教授一直深耕在复杂、疑难保肾方面进行了系列性的临床和研究工作并取得一定的成绩。何为复杂性肾肿瘤,我们概括总结其包括肾门部及肾窦内肿瘤、中央型内生型肾肿瘤、双肾肿瘤、解剖性或功能性孤立肾肿瘤合并各种系统性疾病(凝血异常如特发性血小板减低等)、肿瘤紧邻肾血管和集合系统(<5mm)、被肾动静脉或肾盂集合系统包绕或穿透、RENALScore≥8、合并先天性畸形、肾周脂肪皂化粘连。我们要在尽可能不残留肿瘤组织及保留患病肾脏的前提下完整切除肿瘤,手术难度极大。肾部分切除术(partialnephrectomy,PN)、肿瘤剜除术和离体手术后自体肾移植替代了根治性肾切除术,但对于术后肾功能差的患者,则需要进行维持性血液透析或异体肾移植。我们在上述复杂、疑难性肾肿瘤都可以行保肾手术。除了机器人辅助技术进步、科技手段引入等,我们也总结出一些经验和技术改良。复杂、疑难性肾肿瘤PN技术要点:①控制出血:避免不完全阻断、漏掉动脉,损伤静脉;注意解剖变异。②完全切除肿瘤:保持术野清晰,注意观察肿瘤形状和不规则度。③肾脏重建和修补:双层缝合、锁边缝合、U形缝合、环形缝合,填充止血材料。④缩短热缺血时间:肾脏低温技术(冰水降温、逆行插管低温和经肾动脉灌注低温),零缺血技术等。冰水降温保肾技术在孤立肾肿瘤伴慢性肾功能不全中的应用极致保肾,肾功能恢复到术前水平,避免透析病史资料:患者老年男性,70岁。体检发现右肾占位4月余。肾脏MRI提示:右肾实性占位,左肾萎缩。患者诉平时无发热,无明显肉眼血尿,无尿频尿急尿痛,无腰腹部疼痛等不适。既往史:高血压病史10年余,痛风病史10年余,房性早搏病史5年余,脑梗塞病史4月余,肾功能不全4月余。专科检查:无特殊。入院诊断:1、右肾肿瘤(T1aN0M0)(RENAL1+1+2+a+2)2、左肾萎缩3、慢性肾功能不全4、高血压5、痛风6、房性早搏7、脑梗个人史入院检查:肌酐:213.50umol/L。肾脏超声造影提示:右肾中下段中等血供结节(考虑MT可能)。GFR:左肾2.32ml/min,右肾28.01ml/min。病情分析及诊疗经过:患者左肾萎缩失去功能,属于功能性孤立肾患者,术前肌酐升高,伴随多种内科夹杂症。该患者基础疾病多,手术风险高难度大,术后长期透析可能,建议采用冰水降温保肾技术最大程度保护患者肾功能。做好充足的术前准备,制定达芬奇机器人肾部分切除术,术中采用肾周脂肪囊冰水局部降温+逆行插管肾盂内灌注降温技术,实时监测术中肾脏温度,在8min内就完成了肿瘤完整切除及肾脏创面缝合,术中出血约30ml。术后患者恢复良好,术后第三天即下床活动。术后监测肌酐较术前未明显升高。术中肾周脂肪囊冰水局部降温场景图术后病理:(右肾肿瘤)乳头状肾细胞癌,核级3级,肿瘤大小2.5x2.2x2.0cm,肿瘤穿透肾被膜,未累及肾周脂肪,切缘未查见癌。免疫组化结果:CK(+),Vim(+),CD10(-),CK7(部分+),EMA(小灶+),CD34(血管+),Ki67(约3%+),CD117(-),P504s(+),GATA3(-),CAIX(小灶+)。李文智主刀医生点评:肾细胞癌的传统治疗方式是根治性肾切除,但由于医学影像学和微创技术的发展以及患者“去瘤保肾”需求的提高,术者更倾向于选择极致保肾手术。保肾既需要权衡手术的疑难复杂程度,更要关注患者血糖、血压、年龄等个体化因素对于肾功能的影响。保肾手术过程中,需要临时阻断肾动脉以减少出血、保证视野清晰、切除范围精确。肾动脉阻断时间即为热缺血时间,应尽量控制在25-30min。如果预期阻断时间>30min,局部降温是保护肾功能最好的办法。肾周脂肪囊冰水局部降温(肾皮质5-19℃)(Urol,2003)、低温肾盂内灌注(肾皮质24℃)(JUrol,2003)、肾动脉低温灌注(4℃林格液)(JUrol,2004)等方法能降低肾实质温度,延长缺血耐受时间,为保留肾单位手术提供更充裕的手术时间,增加保肾成功率,同时不会造成肾功能术后不可逆的损伤。肾皮质温度维持在20-25℃可以达到保护肾脏的作用,缺血时间可达180min也不会造成永久肾损伤(Urol,2003)。尽管通过术中的冰水进行肾脏降温还不是很确切,未来期待有更好的肾脏降温方式,造福更多病患。
复杂性肾肿瘤手术治疗一直以来是泌尿外科医生的难题。李文智教授一直深耕在复杂、疑难保肾方面进行了系列性的临床和研究工作并取得一定的成绩。何为复杂性肾肿瘤,我们概括总结其包括肾门部及肾窦内肿瘤、中央型内生
复杂性肾肿瘤手术治疗一直以来是泌尿外科医生的难题。李文智教授一直深耕在复杂、疑难保肾方面进行了系列性的临床和研究工作并取得一定的成绩。何为复杂性肾肿瘤,我们概括总结其包括肾门部及肾窦内肿瘤、中央型内生
对于肌层浸润性膀胱癌,我们团队不单单注重膀胱肿瘤病灶的全切除以及盆腔淋巴结的清扫,同时兼顾患者术后的生活质量,用机器人微创技术,重建新的膀胱,修复尿控,让患者术后回归“自然”排尿。近期李文智主任及其团队顺利开展多例机器人膀胱癌根治性切除+盆腔淋巴结清扫术+原位回肠新膀胱术。原位回肠新膀胱术就是切取一段肠管重新缝合成一个新的膀胱,重新接到尿道上,让膀胱癌患者通过微创的手段在膀胱切除以后依然能够像正常人一样从尿道排尿,依然可以有质量、有长度地生活。但由于手术难度高、术后管理复杂,在国内许多大医院未能大规模开展。术中首先在机器人辅助下进行膀胱全切和盆腔淋巴结清扫术,截取回肠肠袢约60cm,进行回肠新膀胱的缝合制作以及左右侧输尿管与新膀胱的输入肠管吻合,最后将新膀胱的膀胱颈与后尿道断端行连续性吻合,整个过程都使用机器人微创技术完成。该手术程序复杂,操作难度较大,特别是对医生在腹腔镜下的缝合技术要求极高,但是对病人创伤小、恢复快;术后尿控及瘤控与预期一致,患者重获“新膀胱”,避免了终身“背尿袋”的尴尬。为了保留患者的尿控功能,李文智主任采用全功能性长度尿道括约肌保留技术最大限度保留患者的尿道括约肌。目前所有患者康复出院并在随访中,绝大多数患者已学会使用新膀胱经尿道自然排尿,经过1个多月缩肛运动,患者的尿控已明显改善。研究表明,在有经验的中心术后1年日间控尿率高达90%,夜间控尿率高达95%。
膀胱癌术后膀胱灌注的几个注意事项第一非肌层浸润性膀胱癌有着很高的复发率,不论低危,中危和高危,5年内至少都有一半的患者复发。非肌层浸润性膀胱癌术后复发有两个高峰:术后100-200天,术后600天。为什么非肌层浸润性膀胱癌手术后有这么高的复发率呢?因为TURBT术并不能彻底的切除肿瘤,首次TURBT后肿瘤残余率达33.8%-36%,T1期NMIBC患者术后复发率高达63.24%。那么,如何减少术后肿瘤残余呢?TURBT术后膀胱灌注是减少肿瘤残余、预防复发的重要手段,因为术后即刻膀胱内化学药物灌注可可破坏残留的肿瘤细胞,防止肿瘤种植,术后早期及维持灌注可因为药物的化学毒性作用而预防肿瘤复发。研究表明膀胱灌注治疗可以降低膀胱癌的复发率,比单纯TURBT手术的复发率减少14%,因此指南推荐所有非肌层浸润性膀胱癌患者都应进行术后辅助性膀胱灌注治疗,包括膀胱灌注化疗和膀胱灌注免疫治疗。化疗过程中化疗药物导致的不良反应使患者不能很好的接受化疗或限制了化疗剂量和规范化疗疗程的实施,膀胱灌注化疗的副作用主要是化学性膀胱炎和血尿,严重程度与灌注剂量和频率相关,膀胱术后形成创面,应该选择膀胱刺激更小的化疗药物。第二影响NMIBC复发和进展的危险因素有:肿瘤数量、大小、分期、分级、复发的频率以及是否存在原位癌,根据复发风险及预后的不同,将患者分为低、中、高三个危险度。低危患者需同时具备原发、单发、TaG1(低级别尿路上皮癌)、直径②g3(或高级别尿路上皮癌)③cis>3cm的TaG1G2(或低级别尿路上皮癌),所有不包含在低危和高危分类中的NMIBC。第三什么时机进行膀胱灌注最好呢?单剂即刻灌注可破坏TURBT术产生的循环肿瘤细胞,并对切除后残余肿瘤细胞及被忽视的微小肿瘤具有烧蚀效应。最新指南均推荐TURBT术后24小时内进行即刻灌注化疗,?EAU指南建议在术后2小时内即刻灌注化疗,CUA指南建议如能在手术室或复苏室内完成效果最佳。单次即刻化疗2016年最新证据,研究纳入单个或多个、原发或复发的TaT1期膀胱癌患者,比较TURBt后单次即刻灌注化疗和单独TURBt的所有RCTs研究。主要终点:至首次复发时间。次要终点:至进展为肌层浸润的时间,总生存期,至死于膀胱癌的时间。结果显示:TURBT术后即刻灌注化疗与单纯接受TURBT术患者相比降低相对复发风险35%。与术后无灌注相比,即刻灌注化疗显著延迟首次复发时间术后无灌注的患者中位首次复发时间为3年,而术后即刻灌注的患者中位首次复发时间可延长至12年。该研究也统计了5年复发率,未灌注组为58.8%,即刻灌注化疗组为44.8%。第四?膀胱内灌注治疗常用化疗药物及浓度第五?灌注后患者护理注意事项将药物缓慢注入膀胱。如患者在灌药过程中出现疼痛,则立即停止灌注,好转后继续推注,如仍不能耐受,则停止本次灌注治疗。药物灌入膀胱后可即刻拔除尿管或仍保留尿管。患者在条件允许的情况下,膀胱内药物存留期间适当间断变换体位。任何沾染有化学药物的医疗器械均需丢弃至专用医疗废弃物袋中,做好标记,并根据当地医院的规定正确丢弃。鼓励患者在治疗后的24h内多饮水。避免喝茶、咖啡、酒精以及可乐类饮料,以减少膀胱刺激。嘱患者在治疗后6h内排尿后厕所要冲洗2次。患者治疗后24h内排尿应注意避免污染皮肤、衣物及周围环境。
今天是第十七个世界肾脏日,今年的主题是“人人关注肾脏健康——吾爱吾肾,知识强肾”(KidneyHealthforAll:Bridgetheknowledgegaptobetterkidneycare)。?肾脏疾病已经成为我国居民面临的主要健康威胁之一。作为人体的重要器官,肾脏对于维持机体运转起着不可忽视的作用。肾好甚好!下面就肾癌话题,带来我的一些思考。自1950年保留肾单位手术(保肾手术)(nephron-sparingsurgery,?NSS)概念建立至今,大量的泌尿外科专家投入到了保肾的研究中,从而使其得到了广泛的应用和发展。目前,保肾手术是T1a期肾癌的金标准,还可替代根治性肾切除术(肾根)(radicalnephrectomy,RN)治疗直径为4~7cm(T1b期)的肾癌。但对于肿瘤直径>7cm(T2期)的肾癌,肾根仍被认为是理想的治疗方法,对于某些选择性的病例,保肾和肾根在术后的总存活率和癌特异性存活率比较差异无统计学意义。因此对于T1b期甚至部分选择性的T2期病例,在技术条件允许的情况下,包括EAU、AUA、NCCN等指南对NSS的应用亦逐渐放宽指征。SarahPsutka进一步探讨了在复杂肾肿瘤和大肿瘤中保肾手术(ExpandedPartialNephrectomy,?ePN)应用的可行性。Psutka以EuropeanUrology发表的一篇文章为切入点,对比了在T1b和T2期肾肿瘤中应用ePN术和RN。ePN与RN相比,相对出血量更多和术后30天再入院率更高,但手术时间和并发症相当且围手术期死亡率无差别,肿瘤复发率更高但总体肿瘤特异性生存率更高。因此,Psutka认为ePN围手术期的可行性和安全性较高。是否保肾总是比切肾好?HeinVanPoppel答案是否定的。VanPoppel认为,既往研究大都基于回顾性分析,可能存在严重的选择偏倚。接受保肾的患者往往本身基础条件就相对较好,因而其总生存期的延长并不是由于手术所致,而是术前便已决定。VanPoppel总结道,是否实施保肾必须谨慎。伴发其他基础疾病的、初始肾功能异常的患者推荐保肾,而不是所有肾肿瘤患者;在技术可行的情况下,对于T1-T2肾肿块的老年患者,CCI>2,术前CKD>2和/或蛋白尿也更考虑保肾。如何更多的保留肾功能,RodneyBreau以一个病例表达了自己的看法。患者偶然发现左肾有两处3cm肿块,此外无任何症状。既往有糖尿病史(服用二甲双胍)、骨关节炎史(服用非甾体抗炎药),无肾细胞癌家族史。血清肌酐正常,eGFR70ml/min,无蛋白尿,活检为透明细胞肾细胞癌。不同治疗选择对患者肾功能下降影响:部分肾切除术9%,局部治疗/消融8%,根治性肾切除术30%。大多数患者的肾功能在手术后通常是稳定的,即在最初的损伤之后,不会因为手术而导致肾脏持续恶化。然而,基础疾病则全然不同,研究反复证明,高血压、糖尿病和心血管疾病会导致肾功能每年持续下降达5%。总之,患者生存期超过5年,则手术及基础疾病因素对其影响是显著的:如果实施肾根,则手术导致30%肾功能丧失+基础疾病致30%肾功能丧失;如果是保肾,则手术致5-10%肾功能丧失+基础疾病致30%肾功能丧失。基于此,患者接受了NSS。更重要的是,她积极配合肾内专家及保健医师调理糖尿病,控制血糖,减肥(停用糖尿病药物)和停用非甾体抗炎药(改用泰诺)。在术后3年的随访中,她的eGFR为66ml/min,肾功能几乎没有影响。因此,保留肾单位固然重要,但严格控制血糖、合理调整血压、避免肾毒性药物等综合治疗不可忽视。结合临床经验及数据分析,笔者认为,在具体的临床实践中,保肾的指征应严格把握,不能一味追求保留肾单位或出于“炫技”而将指征盲目扩大。各种数据均表明,手术对肾功能的损伤低于基础疾病如糖尿病、高血压等的影响。因此,冷静分析,从患者整体出发,密切关注内科疾病对肾功能损害的影响,多学科合作显得尤为重要。